달라졌다고? 알아야 챙겨먹는 보험금

 

 

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보장기간 지나도 보험금…종신연금도 일시금 받을 수 있어

금융감독당국이 보험금 지급과 관련된 제도를 개선했다. 개선된 내용은 내년 1월1일부터 적용된다. 과거에는 보험금이 지급되지 않았던 사안이 내년부터 보험금 지급사유로 바뀌는 만큼 관련 내용을 잘 숙지할 필요가 있다. 과거 제도만 생각하고 보험금 지급신청을 하지 않았다가 보험금을 받지 못하는 경우가 발생할 수 있어서다.

 

 

 

◆보험금 미지급 사유, 지급으로 변경

#1. 충치가 발생해 치과를 찾은 A씨는 치료가 필요하다는 진단을 받았다. 그러나 급하게 출장일정이 잡히는 바람에 치료기간을 일주일 미룬 뒤 치료를 받았다. 치아보험에 가입했던 A씨는 지출한 병원비에 대해 보험금 지급신청을 했다. 하지만 보험사는 병원의 진단은 보험기간 중 발생했지만 치료시점이 보험기간이 아니라는 이유로 보험금 지급을 거절했다.

치아보험은 약관상 보험기간 중 치아우식증(충치) 등으로 진단을 받고 해당기간에 치료를 받아야만 보험금을 지급받을 수 있었다. A씨처럼 특별한 사정으로 보험기간 외에 치료를 받으면 보험금을 받을 수 없었다. 따라서 계약자가 보험에 가입하고 보험기간 중 질병이 발생해도 보상을 받지 못하는 것은 불합리하다는 지적이 제기됐다.

하지만 앞으로는 이 경우에도 보험금을 지급받을 수 있게 된다. 내년부터는 보험기간 중 진단을 받은 경우 기간이 종료돼도 180일 이내에 보험금을 청구하면 보험금을 지급하도록 약관이 개선되기 때문이다.

금감원은 보험기간 종료 후 추가보장기간이 180일이 되도록 지도할 예정이며 보험기간이 1년 이하인 상품에 대해서는 90일 이상 운용되도록 할 방침이다.
　
◆태아에게 발병한 뇌출혈도 보장

#2. 임신 직후 태아보험에 가입했던 B씨는 막 태어난 아이가 질병에 걸렸지만 보험금을 받을 수 없다는 이야기를 듣고 울분을 터뜨렸다. B씨의 아이는 태어난 직후 뇌출혈 진단을 받았지만 다행히 신생아인 데다 미세출혈이어서 자연치유됐다. 이에 대해 B씨는 아이의 뇌출혈로 보험금을 달라고 보험사에 이야기했지만 질병코드가 달라 보험금을 줄 수 없다는 답변을 받았다.

생후 28일 이내 신생아에게 발생하는 뇌출혈의 질병코드는 'P52'이다. 반면 일반성인에게 발생한 뇌출혈의 질병코드는 'I62'이다. 같은 '뇌출혈'이지만 질병코드가 다른 이유는 치료 가능성 및 후유증 발병여부 때문이다. 신생아에게 발생하는 뇌출혈은 자연적으로 치료되는 경우가 많은 반면, 성인에게서 발생하는 뇌출혈은 치료가 어렵고 후유증을 유발할 가능성이 높다.

보험사들은 지금까지 치유가 가능하고 질병코드가 일반 뇌출혈과 다르다는 이유로 신생아에게 발생하는 뇌출혈에 대해서는 보험금을 지급하지 않았다. 그러나 당국의 보험금 지급기준 개선으로 신생아에게 발생하는 뇌출혈도 보험금을 받을 수 있게 됐다. 특히 뇌출혈뿐만 아니라 치료비를 보장하는 상품에 대해 질병코드가 달라도 질병명이 같다면 동일한 보험금을 지급하도록 보험약관을 변경, 개선했다.

금감원은 또 태아보험에 가입한 소비자가 출산 전 해지 시 환급금을 돌려주지 않는 관행도 개선했다. 지금까지 태아보험 가입자가 출생 전에 보험계약을 해지하는 경우 보험사는 해약공제금액을 차감한 금액을 지급해왔다. 그러나 보험보장이 개시되지 않았음에도 해약공제금액을 차감하는 것은 불합리하다는 민원이 많이 발생했고 이에 따라 제도를 개선했다.

 

◆고주파 수술도 보험금 지급

#3. C씨의 아버지는 최근 간암진단을 받았다. 다행히 진행상태가 초기라 큰 수술이 필요하지 않았다. 이에 C씨의 아버지는 '극초단파열치료술'을 받았다. 문제는 그 후에 발생했다. 간암으로 인한 수술비용을 보험사에 청구했지만 보험금을 받지 못했던 것. C씨는 "외과수술이 아니라 보험금을 지급받지 못했다"고 하소연했다.

지금까지 보험사들은 보험약관상 수술의 범위를 '기구를 사용해 생체를 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'으로 한정했다. 살을 찢는 의료행위만을 수술로 인정한다는 것이다.

최근에는 의료기술의 발달로 로봇수술이나 극초단파열술 등 신체 일부를 절개하지 않고도 수술이 가능하다. 하지만 보험사가 전통적인 의료기술만을 수술로 인정하면서 '수술을 받고도 수술비를 보장받지 못한다'는 소비자 민원이 많이 발생했다.

이에 따라 금감원은 내년부터 신(新) 의료기법으로 수술을 받은 것에 대해서도 보험금을 지급하도록 개선했다. 다만 첨단수술의 범위를 의료법상 '신의료기술평가위원회'에서 인정하는 경우로 한정해 보험사와 소비간의 분쟁소지를 제거했다.
　
◆종신연금, 일부 일시금 수령 가능

이외에도 금감원은 소비자에게 좀 더 많은 편의성을 제공하기 위해 보험금 지급제도를 개선했다.

먼저 내년부터는 종신연금 중 일부를 일시금으로 받을 수 있게 했다. 지금까지는 종신연금 가입자가 급하게 목돈이 필요해도 연금이 개시되면 일시급 지급이 불가능해 난감한 상황에 처하는 경우가 많았다. 이에 금감원은 보증기급기간 동안의 연금 지급액에 대해 이자율을 감안, 일시금으로 지급이 가능하도록 제도를 개선했다.

또한 자동대출납입제도 서비스가 종료되면 자동으로 고객에게 안내하도록 제도를 변경했다. 갑작스러운 사정으로 보험료를 납입하기 어려운 소비자는 보험적립금에서 보험료를 납부하는 자동대출납입제도를 이용했다.

1년 단위로 운영되는 이 제도의 계약을 연장하기 위해서는 소비자가 직접 재신청을 해야 한다. 그러나 만료기간을 미처 챙기지 못한 소비자가 연장신청을 하지 않고 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 실효되는 경우가 많았다.

대형생보사 관계자는 "금감원의 개선안으로 보험금 지급과 관련된 내용이 많이 바뀌었다"며 "과거 제도만 생각해 보험금을 지급받지 못할 것이라고 단정짓지 말고 보험금 지급사유 발생 시 설계사를 통해 보험금 지급 여부를 꼼꼼하게 체크해야 한다"고 말했다.